Auteur: marc@theoutsiders.nl

Veranderingen waaraan we werken

• Artrose stap voor stap – pilot

  Situatie
  Artrose is na nek- en rugklachten de meest voorkomende klacht binnen de huisartspraktijk. Het is de snelst groeiende aandoening waarbij de verwachting is dat in 2050 meer dan 3 miljoen mensen deze aandoening zullen hebben in Nederland.

  Verandering
  Stepped care bij artrose is een stapsgewijze aanpak waarbij de behandeling begint met de minst ingrijpende zorg, zoals voorlichting en oefentherapie. Pas als dat onvoldoende resultaat geeft, wordt er opgeschaald naar een volgende stap met meer intensievere behandelingen. De stepped-care benadering vervangt de huidige versnipperde aanpak van artrose in de regio. In plaats van directe verwijzingen naar de tweede lijn of beeldvorming zonder duidelijke indicatie, worden patiënten stapsgewijs behandeld volgens een vaste volgorde. Huisartsen, fysiotherapeuten en orthopeden volgen hiermee een uniformer en onderbouwd traject, gericht op zelfmanagement, actieve leefstijl en passende zorg op de juiste plek.

  Pilot
  De pilot Artrose stap voor stap vindt plaats in de vorm van een scholingsavond binnen het samenwerkingsverband MediBilt in De Bilt en Bilthoven. Bij deze scholing worden de huisartsen, fysiotherapeuten en beweegcoaches geschoold over het zorgpadStepped care artrose en de bijbehorende samenwerkingsafspraken. De scholing vindt plaats op 26 mei 2026 en wordt gegeven door de kaderhuisartsen Beweegzorg, een fysiotherapeut en orthopeed. Na vier maanden wordt bepaald of deze werkwijze regionaal wordt ingezet en leidt tot een nieuwe werkwijze.  

  Product owner
  André de Vries, kaderhuisarts bewegingsapparaat, RegiozorgNU

  Scrummaster
  Fransien Verdonk, RegiozorgNU
  

  Teamleden
  Paul Sival (kaderhuisarts, Sterkz.org), Leonie de Bree (fysiotherapeut, UNICUM Huisartsenzorg), Doremiek Verdijk (huisarts, UNICUM Huisartsenzorg), Bas Dirkse (fysiotherapeut, Sterkz.org).

• De Jichtlijn – pilot

  Huidige situatie
  Patiënten met jichtklachten worden meestal in de eerste lijn behandeld. De huisarts stelt de diagnose met behulp van de richtlijn uit de NHG-standaard jicht op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en aangeboren aanleg. Een onderdeel van de behandeling kan het instellen op urinezuurverlagende medicatie zijn. Wanneer de behandeling in de eerste lijn niet goed (meer) lukt, ontstaat er soms twijfel over de diagnose jicht en wordt de patiënt verwezen naar de reumatoloog in de tweede lijn. De patiënt wordt in het ziekenhuis gediagnosticeerd door een punctie waarmee microscopisch aangetoond kan worden dat er urinezuurkristallen aanwezig zijn in het gewrichtsvocht. Vervolgens wordt de patiënt ingesteld op urinezuurverlagende medicatie. Deze diagnose- en vervolgens medicatie-instelling vinden in zijn geheel plaats in de tweede lijn, uitgevoerd door de reumatoloog en ook deels de specialistisch verpleegkundige (in het St. Antonius). Het instellen op de medicatie bestaat uit 5-8 herhaalconsulten, afhankelijk van de te bereiken dosering en/of bijwerkingen. Dit verschilt per patiënt.

  Verandering
  De Jichtlijn zet in op meer regie over chronische jichtzorg voor de huisarts en efficiëntere inzet van reumatologische capaciteit. Tijdens deze pilot komt er in ZorgDomein een nieuwe verwijsmogelijkheid beschikbaar bij de afdeling Reumatologie van het St. Antonius Ziekenhuis.  

  De patiënt gaat voor een eenmalig diagnostisch consult naar de reumatoloog en krijgt daar ook de eerste toediening van de urinezuurverlagende medicatie. Indien nodig volgt hierop nog één tot twee keer een telefonisch consult om uitslagen te bespreken. De huisarts zorgt voor verdere instelling op de onderhoudsmedicatie en kan laagdrempelig contact opnemen met de reumatoloog voor een meedenkadvies met maximaal twee weken wachttijd (nieuwe ZorgDomeinoptie). Patiënten met moeilijk te behandelen jicht of twijfel over de diagnose kunnen hiermee sneller gezien worden voor diagnostiek en worden anders dan voorheen eerder terugverwezen. Bij bevestiging van de diagnose start de reumatoloog de eerste behandeling en ontvangt de huisarts een duidelijk behandeladvies voor verdere instelling en follow-up in de huisartsenpraktijk (passend bij de NHG-standaard).  

  Beoogd effect

  • Patiënt: minder ziekenhuisbezoeken en zorg dichter bij huis.
  • Huisarts: meer regie op chronische jichtzorg. Duidelijke samenwerkingsafspraken.
  • Tweede lijn: efficiëntere inzet van reumatologische capaciteit. Kortere wachttijd voor jichtpatiënten. 

  Pilot
  De pilot is in mei 2026 gestart (aanpassing in ZorgDomein per juni), duurt vijf maanden en vindt plaats in St. Antonius Ziekenhuis. Hiervoor is een werkafspraak opgesteld met een duidelijk advies met titreerschema en streefwaardes voor in de huisartspraktijk. Getoetst wordt of deze afspraak praktisch uitvoerbaar is in de huisartspraktijk, of er draagvlak is en of dit leidt tot minder herhaalconsulten in de tweede lijn. Bij positieve resultaten zal ook het Diakonnessenhuis deze werkafspraak en de aanpassing inZorgDomein toepassen.

  Product owner 
  Marieke Herenius, reumatoloog, St. Antonius Ziekenhuis

  Scrummaster 
  Fransien Verdonk, RegiozorgNU

  Teamleden
  Wouter Schuurman (huisarts, RegiozorgNU), Anne Aarts (reumatoloog Diakonessenhuis). 

Mogelijke veranderingen

Veranderingen die zijn gestopt

• Beeldvorming en digitaal advies

• Expertise spreekuur

Contact

Transmurale zorgpaden

Veranderingen waaraan we werken

• Integrale gezinspoli – Huilen in de juiste richting – JGZ-route – opschaling

  Huidige situatie
  Ongeveer 55% van de Nederlandse moeders is niet tevreden over de zorg voor excessief huilende baby’s. Ouders voelen zich onvoldoende serieus genomen en ervaren weinig afstemming tussen JGZ en huisarts. Hierdoor worden zij vaak van het kastje naar de muur gestuurd en krijgen zij uiteenlopende adviezen en interventies. Door stress bij ouders en beperkte kennis bij zorgverleners treedt regelmatig medicalisatie op, zoals het voorschrijven van refluxmedicatie, speciale voeding of ziekenhuisopname ter ontlasting van gezinsstress. Minder dan 5% van de circa 20.000 excessief huilende baby’s per jaar in Nederland heeft een medische oorzaak, terwijl toch jaarlijks ruim 700 baby’s worden opgenomen.

  Verandering
  Er komt een uniforme, regionaal gedragen en bekende aanpak voor huilbaby’s: ouders die zorgen hebben over hun excessief huilende baby komen bij de JGZ of huisarts terecht. JGZ is regiehouder, wat betekent dat de huisarts verwijst naar de JGZ tenzij er alarmerende symptomen/signalen zijn bij de baby. Bij de JGZ ontvangen ouders volgens de recente richtlijnen troosttechniek voor de huilende baby (5S-troostmethode). Daarnaast ontvangen en hebben ouders toegang tot regionaal goed vindbare en geüniformeerde informatie. Bij aanhoudende zorgen, stress of verdenking van een medische oorzaak, kan de huilbaby laagdrempelig worden doorverwezen naar de Advanced Baby Care (ABC)-poli in het St. Antonius of Diakonessenhuis, waar de baby somatisch wordt beoordeeld. Bij zorgen vanuit de kinderartsen op de ABC-poli kan een second opinion in het WZK worden aangevraagd.

  Beoogd effect
  Ouders weten beter wat ze zelfstandig kunnen doen en hebben meer vertrouwen in de omgang met hun huilbaby’s. Hierdoor wordt een reductie verwacht in aantal excessief huilende baby’s dat bij zorgverleners komt. Daarnaast kan bij aanhoudende zorgen of stress van de ouder laagdrempelig worden doorverwezen naar een ABC-poli, waar een huilbaby preventief vroegtijdig kan worden onderzocht, waarmee een vermindering in opnames en ligdagen wordt verwacht.

  Product owner
  Ineke de Kruijff, kinderarts, St. Antonius Ziekenhuis

  Scrummaster
  Tijn Stolk, Allegro Medical

  Teamlid
  Laura van der Neut (Verpleegkundig specialist Neonatologie, St. Antonius), Marie-Louise van Doorn (JGZ Utrecht Stad), vacant (iemand van JGZ regio Utrecht).

• Diagnostiek slaapproblemen – onderzoek

  Huidige situatie
  Huisartsen gebruiken geen uniforme werkwijze voor het diagnostiseren van patiënten met slaapproblematiek. Er ontbreekt kennis en er zijn weinig handvatten om goed te diagnostiseren. Om deze reden wordt er gemakkelijk doorverwezen naar de somnoloog in de tweede lijn.

  Verandering
  Deze interventie gaat over het stellen van diagnoses rondom slaapproblematiek in de eerste lijn. De werkwijze voor het stellen van een diagnose bij patiënten met slaapproblematiek is daarna als volgt: de patiënt vult de online HSDQ-vragenlijst in en houdt gedurende een week een slaapdagboek bij. Het resultaat van de HSDQ-vragenlijst zal een diagnose suggereren. Deze diagnose zal door de huisarts bevestigd moeten worden. Het slaapdagboek heeft hierbij een ondersteunende rol. Alleen bij twijfel wordt een expert-huisarts geraadpleegd als deze aanwezig is in de regio. Als de expert-huisarts geen uitsluitsel kan geven, kan er een meedenkadvies bij de somnoloog worden aangevraagd. Bij blijvende onduidelijkheid, volgt een fysieke verwijzing naar de slaappoli.

  Hoewel de NHG-standaard geen expliciete aanbeveling doet over het gebruik van vragenlijsten bij de diagnostiek van slaapstoornissen, sluit de HSDQ inhoudelijk goed aan bij de aanbevolen uitgebreide anamnese: de vragen uit de HSDQ ondersteunen het vervolgconsult door gestructureerd inzicht te geven in dezelfde aspecten die de NHG-standaard adviseert uit te vragen.

  Beoogd effect
  Minder verwijzingen naar de tweede lijn voor diagnostiek rondom slaapproblematiek.

  Product owner 
  Bart van Pinxteren, huisarts, Sterkz.org

  Scrummaster
  Tijn Stolk, Allegro Medical

  Teamleden
  Stéphanie van Emmerik (stadscoördinator, Sterkz.org), Ron Plooij (Consulent GGZ, UNICUM), vacant (huisarts, UNICUM)

• Behandeling insomnie – onderzoek

  Huidige situatie
  De huisarts heeft niet genoeg kennis en handvaten om een insomniepatiënt te behandelen. De behandelopties in de eerste lijn zijn te beperkt waardoor de patiënt wordt doorverwezen naar de tweede lijn.

  Verandering
  Patiënten waarbij de diagnose insomnie is gesteld worden door de huisarts verwezen naar de POH-GGZ die gespecialiseerd is in slaap (ofwel: POH-slaap). Hier ontvangt de patiënt de behandeling slaaprestrictie op afstand en wordt de patiënt gevraagd een slaapdagboek bij te houden. Als een gewenst behandeleffect uitblijft, volgt digitale slaapzorg (iSleep) en/of groepstherapie slaap in de wijk. Als dan nog steeds een gewenst behandeleffect uitblijft, wordt de patiënt verwezen naar de tweede lijn.

  Beoogd effect
  Insomniepatiënten kunnen beter behandeld worden in de eerste lijn en hoeven niet doorverwezen te worden naar de tweede lijn.

  NB: Deze verandering omvat een lopende externe pilot bij SterkZorg, waarin een centrale POH-slaap slaaprestrictie op afstand aanbiedt aan patiënten uit meerdere aangesloten praktijken. De eerste resultaten zijn veelbelovend. 

  Product owner
  Bart van Pinxteren, huisarts, Sterkz.org

  Scrummaster
  Tijn Stolk, Allegro Medical

  Teamleden
  Stéphanie van Emmerik (stadscoördinator, Sterkz.org), 
  Ron Plooij (Consulent GGZ, UNICUM), vacant (huisarts,  UNICUM)

Mogelijke veranderingen

Veranderingen die zijn gestopt

Contact

Transmurale zorgpaden

Veranderingen waaraan we werken

• VVOC-overgangsconsulente – onderzoek

  Huidige situatie
  Vrouwen met menopauzeklachten melden zich bij de huisarts. De huisarts behandelt zelf, verwijst naar de tweede lijn of verwijst soms naar een zelfstandige overgangsconsulent (vaak zonder vergoeding). Binnen het Diakonessenhuis werkt een VVOC-geregistreerde overgangsconsulent op de menopauzepoli. Huisartsen verwijzen naar deze poli, waar patiënten een consult krijgen bij de overgangsconsulent en daarnaast ook de gynaecoloog spreken. De overgangsconsulent is organisatorisch verbonden aan de tweede lijn en maakt geen formeel onderdeel uit van het regionale zorgpad. In de regio zijn meerdere VVOC-geregistreerde overgangsconsulenten actief, maar zij hebben geen vaste positie binnen het huidige zorgpad. De NHG-Standaard Overgang beschrijft behandeling van menopauzeklachten in de eerste lijn, maar benoemt de overgangsconsulent niet als vaste schakel in het zorgpad. 

  Verandering
  De interventie bestaat uit het opnemen van een VVOC-geregistreerde overgangsconsulent als verwijsoptie binnen de eerste lijn voor vrouwen met menopauzeklachten. Het betreft vrouwen bij wie begeleiding, uitleg, leefstijladvies en eventuele medicatie-instelling passend zijn en waarbij geen directe specialistische beoordeling nodig is. Het gaat niet om nieuwe zorg, maar om het beter benutten van bestaande expertise. Bovendien wordt de overgangsfase als momentum voor preventieve leefstijlinterventies benut. De tweede lijn blijft beschikbaar voor complexe casuïstiek en situaties waarin aanvullende diagnostiek of specialistisch beleid nodig is.

  Product owner 
  Ingrid de Voogd, kaderhuisarts urogynaecologie, UNICUM Huisartsenzorg

  Scrummaster
  Mi Sun van der Mannen, UNICUM

  Teamleden
  Ati Vos (verpleegkundig specalist, Sterkz.org), Christel Rijnsburger (overgangsconsulent Diakonessenhuis en zelfstandig binnen eerste lijn), Laura Seeber (gynaecoloog St. Antonius).
  

• Plaatsen van pessaria door bekkenfysiotherapeut – onderzoek

  Huidige situatie
  Vrouwen met prolapsklachten (verzakking) worden vaak verwezen naar de tweede lijn voor een pessarium. Slechts een deel van de huisartsen plaatst zelf een pessarium. Veel vrouwen zijn al onder behandeling bij een bekkenfysiotherapeut. Het aanmeten, plaatsen en de eerste controles vinden meestal plaats in de tweede lijn.

  Verandering
  Door pessaria te laten plaatsen door bekkenfysiotherapeuten ontstaat sneller klachtenreductie, waardoor minder huisartsenconsulten en minder bekkenfysiotherapiesessies nodig zijn. Het voorkomt ook doorverwijzingen naar de tweede lijn en verkort de totale behandelduur voor vrouwen met prolapsklachten. 

  Product owner
  Willeke van der Neut, bekkenfysiotherapeut, Het Kruispunt (UNICUM) en Diakonessenhuis

  Scrummaster

  Mi Sun van der Mannen, UNICUM

  Teamleden
  Sabrina Baijens (gynaecoloog Diakonessenhuis)

• Horizontaal vulvaspreekuur – onderzoek

  Huidige situatie
  Op dit moment worden vrouwen met vulvaklachten vaak verwezen naar de gynaecoloog. Het betreft vaak lang bestaande vulvaire klachten waarbij veel huisartsen onzekerheid ervaren bij diagnose en start en controle van de langdurige behandeling. Hierbij is vaak behoefte aan bevestiging en controle door een specialist. Deze verwijzingen komen terecht op poliklinieken met lange wachttijden. Het aantal verwijzingen is in het afgelopen jaar bovendien verdubbeld , waardoor de druk op de tweede lijn verder toeneemt. Op de poli worden relatief veel patiënten gezien met niet-complexe, niet-oncologische klachten, die prima in de eerste lijn zouden kunnen worden beoordeeld en behandeld. Door de wachttijden lopen vrouwen onnodig lang door met klachten die vaak eenvoudig verholpen kunnen worden.

  Verandering
  In de gewenste situatie wordt een gespecialiseerd vulvaspreekuur ingericht dat wordt uitgevoerd door kaderhuisartsen. Patiënten die nu verwezen worden naar de gynaecoloog, kunnen voortaan (eerst) terecht bij de kaderhuisartsen. Hiermee blijft een groot deel van de zorg in de eerste lijn, waar de toegankelijkheid hoger is en de doorlooptijden korter zijn. Ideaalbeeld is dat huisartsen patiënten direct verwijzen naar de kaderhuisarts, die de beoordeling en behandeling uitvoert en de patiënt vervolgens terugverwijst naar de eigen huisarts of doorverwijst naar de gynaecoloog bij bijvoorbeeld verdenking van maligniteit. Om klein en makkelijk te starten wordt begonnen met het terugnemen van verwijzingen naar de gynaecoloog die daar niet op de juiste plek zijn. Deze patiënten kunnen (eerst) door de kaderhuisarts worden gezien.

  Product owner
  Suzanne Veltman-Verhulst, kaderhuisarts urogynaecologie, waarnemer, UNICUM Huisartsenzorg

  Scrummaster
  Mi Sun van der Mannen, UNICUM

  Teamleden
  Afra Zaal (gynaecoloog Diakonessenhuis)

• Spiralen plaatsen binnen de eerste lijn – onderzoek

  Huidige situatie
  In de tweede lijn worden veel spiralen geplaatst waarvoor een verwijzing niet noodzakelijk is. Hierdoor neemt de druk op de poli onnodig toe. In het Diakonessenhuis worden per jaar 450 spiralen geplaatst zonder extra pijnstilling. In het St. Antonius worden jaarlijks 885 spiralen geplaatst voor indicaties G18 Anticonceptie en G11 cyclusstoornissen (van de 1.027 in totaal).

  Verandering
  Het inrichten van een eerstelijnsvoorziening voor het plaatsen van spiralen, waarbij huisartsen patiënten kunnen doorverwijzen naar een collega-huisarts of een kaderhuisarts die extra ruimte heeft of een gespecialiseerd spreekuur aanbiedt. jk in de eerste lijn, conform richtlijnen en passend bij de competenties van huisartsen en verloskundigen.

  Product owner
  Linda Oberhammer, kaderhuisarts urogynaecologie, Sterkz.org

  Scrummmaster
  Kayleigh Hoogenboom, projectleider, St. Antonius Ziekenhuis
  

  Teamleden
  Pascale Schure (verloskundig huisarts, RegiozorgNU), Bernadette Raterink (verloskundige, FOCUS verloskundig centrum, Sterkz.org)

Mogelijke veranderingen

Veranderingen die zijn gestopt

Contact

Transmurale zorgpaden

Veranderingen waaraan we werken

• Hartfalen – echo met advies – onderzoek

  Huidige situatie
  Op dit moment is de de cardiologische diagnostiek van hartfalen ingewikkeld en onvoldoende gestroomlijnd, waardoor een huisarts een patiënt vaak (te) snel naar de tweede lijn verwijst. Dit komt met name door de beperkte toegankelijkheid van echocardiografie in de eerste lijn en het ontbreken van snel, eenduidig cardiologisch advies.

  Verandering
  In de nieuwe situatie is het voor de huisartsen mogelijk om op laagdrempelige wijze toegang te krijgen tot echo-cardiografie in de eerste lijn, zonder onnodige aanvullende diagnostiek. Vanuit de cardioloog die de echo beoordeelt wordt duidelijk advies over vervolgbeleid en follow-up geleverd, zodat de huisarts gericht en bekwaam kan handelen. De adviserend cardioloog (of  verpleegkundig specialist hartfalen) is beschikbaar voor overleg.

  Beoogd effect
  Het doel is om onnodige verwijzingen te voorkomen en duidelijkheid te krijgen over wat in de eerste lijn kan en wat tweedelijns zorg is. Een deel kan dan belegd worden bij POH’er, voor zover aanwezig in de praktijk.

  Product owner
  Linda de Back, kaderhuisarts, UNICUM

  Scrummaster
  Hendrikje van der Bij, Diakonessenhuis

  Teamleden
  Annemieke Wind (cardioloog, Diakonessenhuis), 
  Jaco Houtgraaf (cardioloog, Diakonessenhuis), 
  Melissa van Silfhout-Beckers (echografist, Diakonessenhuis), Aja Strijker (senior teammanager zorg, Diakonessnhuis).

• Hartfalen follow-up: POH opleiden – onderzoek

  Huidige situatie
  Op dit moment worden veel patiënten met ongecompliceerd hartfalen door de huisartsen naar de tweede lijn verwezen. Hierdoor komen nog veel patiënten met stabiel hartfalen ten onrechte in de tweede lijn terecht. Voor de behandeling in de eerste lijn zijn er echter onvoldoende opgeleide POH’ers om controles bij stabiele patiënten met hartfalen uit te voeren. Deze zijn nodig om patiënten met hartfalen in de eerste lijn op te kunnen vangen.

  Verandering
  In de nieuwe situatie zijn de POH’ers CVRM bijgeschoold op het gebied van HFREF-medicatie en het structureel onder de aandacht brengen van voorlichting, leefstijl en relevante risicofactoren (waaronder gewichtstoename, dyspnoe en uitdroging). Door vroegsignalering en betere monitoring zal minder snel worden verwezen naar de tweede lijn.

  De nieuwe werkwijze kan plaatsvinden binnen de bestaande samenwerkingsrichtlijn tussen huisarts (HA) en praktijkondersteuner (POH). In de praktijk betekent dit dat de patiënt door twee professionals wordt gezien: zowel de POH als de HA, ieder vanuit hun eigen rol en expertise. Er bestaan echter verschillen tussen huisartsenpraktijken in de wijze waarop de POH-functie is ingericht. Met name de rol en positionering van de POH-S (somatiek) en POH-O (ouderen) varieert. Dit verschil in perspectief is relevant: het signaleren en beoordelen van kwetsbaarheid vraagt een andere manier van kijken naar de patiënt, waarbij minder wordt uitgegaan van afzonderlijke aandoeningen en meer van het functioneren en de samenhang tussen de verschillende domeinen.

  Product owner
  Anouk Eikendal, huisarts, RegiozorgNu

  Scrummaster
  Hendrikje van der Bij, Diakonessenhuis

  Teamleden
  Geert van Hout (cardioloog, St. Antonius Ziekenhuis), 
  Linda de Back (kaderhuisarts, UNICUM), Monique Bakker (POH, RegiozorgNu), Corinne Derksen (POH, UNICUM).

• CVRM – hartinfarct nazorg dichtbij – onderzoek

  Huidige situatie
  Na een hartinfarct blijven patiënten meestal een jaar onder controle van het ziekenhuis. Er zijn afspraken voor controles na enkele weken en maanden. In die periode wordt onder andere gekeken naar herstel, medicatie en waarden zoals bloeddruk en cholesterol. Na een periode van een half jaar tot een jaar, worden patiënten terugverwezen naar de huisarts.

  Verandering
  In de nieuwe situatie wordt een selecte groep (= stabiele patiënt) eerder (3 tot 6 maanden) terugverwezen naar de huisarts. Huisartsen hebben namelijk meer zicht op de context van de patiënt en beschikken over programma’s voor stoppen met roken, bewegen en voeding.

  Product owner
  Krischan Sjauw, cardioloog St. Antonius Ziekenhuis

  Scrummaster 
  Hendrikje van der Bij, Diakonessenhuis

  Teamleden 
  Erkan Özdas (cardioloog, St. Antonius Ziekenhuis), Inke Albersen (verpleegkundige, St. Antonius Ziekenhuis), Mehrzad Nasseri (kaderhuisarts, UNICUM), Hans Krijger (verpleegkundige, St. Antonius Ziekenhuis), Tycho vd Spoel (cardioloog, Diakonessenhuis).

• Hartrevalidatie – hart in beweging – initiatie

  Volgt

Mogelijke veranderingen

• Stabile agina pectoris

• Regionaal cardio-formularium

Veranderingen die zijn gestopt

Contact

Transmurale zorgpaden

Veranderingen waaraan we werken

• Herziening diagnose diabetes type 1-patiënten – pilot

  Huidige situatie
  Patiënten met diabetes mellitus (DM) type 1 worden behandeld in het ziekenhuis, terwijl patiënten met DM type 2 behandeld worden door de huisarts/POH. Hierbij is de behandeling van DM1 aanzienlijk duurder dan behandeling van DM2. Een gedeelte van de patiënten met DM1 die in behandeling is in de tweede lijn is foutief gediagnosticeerd en heeft eigenlijk een ander type diabetes, in 5% van de gevallen DM2 (Fonteinopoulou, 2020). Dit geldt ook voor toekomstige patiënten met een DM1-diagnose, wat betekent dat er foutieve diagnoses gesteld zullen blijven worden.  In regio Utrecht zijn er zo’n 2300 patiënten gediagnosticeerd met DM1 (stijgt langzaam), wat betekent dat er momenteel ongeveer 125 patiënten verkeerd gediagnosticeerd zijn. Momenteel wordt er alleen ad hoc opnieuw gediagnosticeerd, op basis van onderbuikgevoel van de internist.

  Verandering
  Met Herziening diagnose diabetes type 1 willen we komen tot een werkwijze waarbij structureel het type diabetes wordt gecontroleerd bij alle mensen met type 1 diabetes die drie jaar of langer geleden de diagnose hebben gekregen.  Hiervoor wordt een diagnostisch algoritme gebruikt – ontwikkeld en getest in het Verenigd Koninkrijk – dat met succes de verkeerd gediagnosticeerden identificeert. Na juiste classificatie kan de behandeling worden aangepast en worden mensen met diabetes type 2, waar passend, terugverwezen naar de eerste lijn.

  Pilot
  Begin april 2026 is informeel een pilot gestart in het UMC Utrecht van drie maanden. In deze periode verschijnt in het HiX-sjabloon bij elke jaarcontrole van een persoon met diabetes type 1 een nieuw verplicht invulveld met de vraag of de patiënt binnen de inclusiecriteria valt. Als dit het geval is, worden er aanvullende bloedwaardes gemeten tijdens het bloedonderzoek dat standaard bij het volgende polibezoek van de patiënt wordt uitgevoerd. Na de uitkomsten van het aanvullende bloedonderzoek voert de arts het algoritme uit en bepaalt de arts de diagnose. Het succes van de pilot wordt geëvalueerd door een vragenlijst voor te leggen aan de artsen die de nieuwe werkwijze hebben gebruikt.

  Product owner 
  Thomas van Sloten, internist-vasculair geneeskundige, UMC Utrecht

  Scrummaster
  Arwin Quaack, HUS

  Teamleden
  Ingo Eland (internist, Antonius), Gerdien Belle-Van Meerkerk (internist, Diakonessenhuis).

• Verwijscheck Diabetes – pilot

  Huidige situatie
  Patiënten met diabetes mellitus type 2 worden regelmatig rechtstreeks verwezen vanuit de huisartsenpraktijk naar de tweede lijn, zonder voorafgaande consultatie van de kaderhuisarts. Dit leidt tot onnodige tweedelijnszorg. Hier wordt de bestaande expertise van de kaderhuisarts onvoldoende benut.

  Verandering
  Voor iedere patiënt met diabetes type 2 wordt vóór verwijzing naar de tweede lijn een gerichte triage uitgevoerd waarin wordt bepaald of specialistische zorg werkelijk nodig is. Als onderdeel van deze triage consulteert de huisarts of POH-S de kaderhuisarts via VIPLive. De kaderhuisarts geeft een advies binnen drie werkdagen. Op basis van dit advies wordt de zorg in de eerste lijn gecontinueerd. Als passende zorg niet mogelijk is in de eerste lijn, volgt een verwijzing naar de tweede lijn.

  Pilot
  De pilot start in juni 2026 bij huisartsenpraktijken die zijn aangesloten bij UNICUM Huisartsenzorg en loopt tot eind september 2026. Het doel van deze pilot is om de kennis van de kaderhuisarts diabetes beter in te zetten voor de zorg bij patiënten met diabetes type 2. De opgedane inzichten worden gebruikt voor een mogelijke opschaling van de verwijscheck.

  De pilot sluit goed aan bij de eerder vastgestelde RTA Diabetes, waarbij is afgesproken dat een patiënt met diabetes type 2 in principe behandeld wordt in de eerste lijn en een verwijzing naar de tweede lijn altijd tijdelijk is. 

  Product owner
  Floris Hirsch, kaderhuisarts Diabetes, UNICUM Huisartsenzorg

  Scrummaster
  Willemijn Tieleman, UMC Utrecht

  Teamleden
  Anne van der Schouw (consulent chronische zorg Sterkz.org), Connie Lamers (praktijkconsulent UNICUM)

• Exit-criteria terugverwijzen naar eerste lijn – pilot

  Huidige situatie
  Patiënten met diabetes type 2 blijven vaak jarenlang in de tweede lijn na verwijzing vanuit de eerst lijn, ook als hun glucosewaarden goed zijn ingesteld en zij stabiel zijn. Beslissingen over terugverwijzen naar eerste lijn zijn niet uniform. De bestaande expertise van de eerste lijn wordt hierbij onvoldoende benut.

  Verandering
  Met vaste exit-criteria wordt beoordeeld wanneer patiënten met diabetes type 2 weer veilig kunnen terugkeren naar de huisarts. Zodra aan deze criteria is voldaan, volgt terugverwijzing met een duidelijke en complete overdracht, zodat de huisarts de zorg direct kan voortzetten.

  Pilot
  De pilot start in juni 2026 binnen het Diakonessenhuis en duurt zes maanden. In deze periode wordt geëvalueerd of de exitcriteria praktisch toepasbaar zijn binnen het ziekenhuis en of er voldoende draagvlak is. Ook wordt gekeken of  het gebruik ervan leidt tot een afname van herhaalconsulten in de tweede lijn en de zorg in de eerste lijn gecontinueerd kan worden. 

  Product owner 
  Alex Muller, internist-endocrinoloog, Diakonessenhuis

  Scrummaster
  Willemijn Tieleman, UMC Utrecht

  Teamleden
  Eline van der Valk (internist UMCU), Monique Bakker (chronisch zorgconsulent RegiozorgNU), Vera Elschot (huisarts RegiozorgNU)
  

Mogelijke veranderingen

• Gemotiveerde afwijzing met advies

  Voor patiënten die blijven aandringen op specialistische zorg omdat zij twijfelen aan de eerstelijnsbehandeling, wordt een eenmalig (digitaal) meekijkconsult ingezet. De specialist beoordeelt de situatie, bevestigt wanneer de behandeling veilig in de eerste lijn kan blijven en geeft de patiënt het benodigde vertrouwen. Hierdoor worden onnodige verwijzingen én herhaalde huisartsconsulten voorkomen, terwijl de regie bij de huisarts blijft.

  Product owner
  Thomas van Sloten, internist-vasculair geneeskundige, UMC Utrecht

• Consultatielijn POH-S ↔ Diabetesverpleegkundige

  Een directe consultatielijn tussen de POH-S in de eerste lijn en diabetesverpleegkundigen in de tweede lijn maakt het mogelijk om vragen over bijvoorbeeld insulinegebruik of materialen snel en laagdrempelig af te stemmen. Hierdoor kunnen praktische knelpunten sneller worden opgelost en blijft onnodige verwijzing achterwege.

Veranderingen die zijn gestopt

Contact

Transmurale zorgpaden

Veranderingen waaraan we werken

• Huisarts kwetsbare patiënt betrekken bij behandelopties – pilot

  Huidige situatie
  Bij kwetsbare patiënten met kanker wordt bij het bespreken van behandelopties niet altijd de volledige context meegenomen, zoals functioneren, de thuissituatie, gezondheidsvaardigheden en belastbaarheid. Hierdoor komt het voor dat de zorg niet volledig is afgestemd op de persoonlijke situatie van de patiënt.

  Verandering
  In de nieuwe situatie wordt de huisarts structureel betrokken bij de keuze van behandelopties van deze groep patiënten. Op deze manier wordt er naast ziektegerichte en fysieke informatie ook sociale en cognitieve contextinformatie meegenomen, waardoor de zorg passender wordt ingericht.

  Pilot
  Tussen juli en oktober wordt een pilot uitgevoerd op de MDL-poli in het UMC Utrecht. Wellicht sluit de poli longgeneeskunde later aan. Huisartsen uit de drie huisartsenorganisaties worden zo nodig betrokken. Er wordt onderzocht of en hoe de werkwijze kan worden opgeschaald naar de andere ziekenhuizen en of deze ook toepasbaar is bij andere typen kanker.

  Product owner 
  Ietje Perfors, huisarts, RegiozorgNU

  Scrummaster
  Stefan van Lent, Sterkz.org

  Teamleden
  Carlo Schippers (verpleegkundig specialist slokdarm- en maagoncologie, UMCU), Eke van Lunteren (verpleegkundig specialist slokdarm- en maagoncologie, UMCU), Filip de Vos (internist-oncoloog, UMCU)

• Verplaatsen psychosociale ondersteuning – onderzoek

  Huidige situatie
  Patiënten met kanker worden voor psychosociale ondersteuning te snel naar het Helen Dowling Instituut (HDI, tweede lijn) gestuurd. Zorgverleners weten onvoldoende wat andere opties zijn. Hierdoor zijn er lange wachttijden met meer druk op andere zorg, terwijl patiënten met niet-complexe psychische klachten ook op andere plekken geholpen kunnen worden. 

  Verandering
  Voor patiënten met kanker is er meer passende en tijdige psychosociale ondersteuning mogelijk dan dat nu wordt gegeven. Deze verandering richt zich op het zichtbaar en bekend maken van beschikbare psychosociale ondersteuning in de eerste lijn, netwerken en het sociaal domein, zodat zorgverleners gerichter kunnen verwijzen en patiënten sneller passende ondersteuning krijgen op het juiste niveau. 

  Product owner
  Jolanda van ’t Veer, triagist HUS

  Scrummaster
  Stefan van Lent, Sterkz.org

  Teamleden
  Angelique Dam-Winters (POH GGZ), Matijs Jansen , Aline Teunissen (oncologieconsulent), Danielle van der Zee (verpleegkundig specialist  Diakonessenhuis), Malou Edelman (huisarts)
  

• Benadrukken rol van beweegzorg – onderzoek

  Huidige situatie
  De rol en impact van beweging voor patiënten met kanker wordt nog te weinig benadrukt. Beweegzorg via de eerstelijns oncologisch geschoolde fysiotherapeut dichtbij huis wordt hierbij nog beperkt ingezet. Er is geen vergoeding uit het basispakket van de zorgverzekeraar. Hierbij is de informatie in de verwijzing niet altijd volledig. 

  Verandering
  Meer en passendere inzet van beweegzorg en beweging tijdens en na behandeling bij de patiëntengroep met borstkanker en colonkanker. Dit wordt ingevuld door een juiste verwijzing vanuit de verpleegkundig specialist naar de oncologie-fysiotherapeut. De oncologisch geschoolde fysiotherapeut verzorgt de beweegtherapie en adviseert welke zelfstandige beweging past bij de klachten. Dit gebeurt vergoed (uit het basispakket). Deze verandering richt zich op het vergroten van de bekendheid binnen het ziekenhuis van bestaande beweegzorgopties, zoals fysiotherapie, sportprogramma’s en OncoFit. Door gerichter te verwijzen naar beweegzorg verbetert de gezondheid van patiënten en neemt de druk op zowel de eerste als tweede lijn af.

  Product owner 
  Marie-Rose van Lieshout, oncologisch fysiotherapeut, fysio Weustink

  Scrummaster
  Stefan van Lent, Sterkz.org

  Teamleden
  Marieke ten Tusscher (fysiotherapeut UMCU), Marjolein Smits (Stichting Tegenkracht), Marie-Jose Stoop (huisarts, UNICUM)
  

Mogelijke veranderingen

Veranderingen die zijn gestopt

Contact

Transmurale zorgpaden

Veranderingen waaraan we werken

• PDS zonder omweg – initiatie

  Huidige situatie
  Bij patiënten met (verdenking op) PDS ontstaat variatie in aanpak en begeleiding in de eerste lijn, en blijft er  diagnostische onzekerheid vaak bestaan. Deze onzekerheid is voor patiënt en huisarts een belangrijke reden voor verwijzing en herhaald aanvullend onderzoek. Verwijzingen voor PDS worden bovendien wisselend opgepakt, met soms lange wachttijden en afwijzingen zonder inhoudelijke beoordeling.

  Verandering
  Door de huisarts vroeg in het traject een gestandaardiseerd meedenkadvies van de MDL-arts in te laten zetten,  komt specialistische bevestiging van de (positieve) PDS-diagnose beschikbaar op het moment dat de diagnostische twijfel speelt. Rondom dit meedenkadvies worden wederzijdse afspraken vastgelegd: de huisarts levert een gestructureerde verwijzing/vraag aan; de tweede lijn geeft uniform, tijdig en gehonoreerd advies. Een directe eerstelijns-diëtistverwijzing (gerichte, dedicated diëtisten) maakt onderdeel uit van het pad.

  Verwacht effect
  Door deze werkwijze krijgen huisartsen concrete handvatten en diagnostische rugdekking, patiënten krijgen sneller een passende en begrepen diagnose, en onnodige verwijzingen/onderzoeken nemen af zonder dat werk eenzijdig naar de eerste lijn verschuift.

  Product owner
  Femke van de Peppel, huisarts, Sterkz.org

  Scrummaster
  Lisanne Pattynama, Allegro Medical)

  Teamleden
  Suzanne Jeurnink (MDL-arts, Diakonessenhuis), Marc Verhagen (MDL-arts, Diakonessenhuis), Sascha de Jong (diëtist, Sterkz.org). 

• Goed gerichte gastro – onderzoek

  Huidige situatie
  Patiënten onder de 50 jaar met dyspepsie (maagklachten) zonder alarmsymptomen worden nog geregeld verwezen voor een gastroscopie, terwijl bekend is dat de kans op het vinden van afwijkingen en de kans op geruststelling van de patiënt zeer klein is. Een gastroscopie is een duur en invasief onderzoek. Daarom gaan we voor deze patiëntengroep een  verwijscheck inzetten vóór verwijzing voor een gastroscopie.

  Verandering
  Met behulp van een ZorgDomein-checklist worden vaste, richtlijnconforme stappen vóór verwijzing geborgd in de eerste lijn met een step-up beleid. Als de checklist niet is voldaan, is er alsnog een mogelijkheid tot meedenkadvies als wordt ingevuld waarom er alsnog een verwijzing/ meedenkaanvraag plaatsvindt. Ook wordt ingezet op patiënteducatie over nut en beperking van gastroscopie (o.a. Keuzehulp/Thuisarts), met shared decision making over het juiste moment van een scopie.

  Verwacht effect
  Heldere indicatiestelling en educatie leidt tot minder niet-geïndiceerde gastroscopieën, minder belasting voor patiënt en keten, en meer zekerheid voor huisarts en patiënt over het juiste moment van een gastroscopie.

  Product owner
  Robbert Keppel, huisarts Huisartsen Maarn, UNICUM

  Scrummaster
  Lisanne Pattynama, Allegro Medical

  Teamleden
  Robert Verdonk (MDL-arts, St. Antonius Ziekenhuis)

• Eerstelijns levercheck – onderzoek

  Huidige situatie
  Patiënten met milde leverenzymstoornissen worden nu vaak verwezen naar de MDL-arts voor diagnostiek en follow-up. Volgens de NHG-richtlijn moet deze diagnostiek in de eerste lijn plaatsvinden, maar kan een verwijzing plaatsvinden bij een ‘wens tot meer duidelijkheid’. Vaak is er sprake van leververvetting (MASLD) en dat vergt leefstijlaanpassingen via bijvoorbeeld de diëtist.

  Verandering
  Op een efficiënte manier huisartsen faciliteren om MASLD te onderscheiden van andere aandoeningen, waar wel een verwijzing naar de MDL-arts voor nodig is. We bieden een geprotocoliseerde aanpak met specifieke en duidelijke labwaarden en criteria voor verwijzing. Deze staan nog niet duidelijk genoeg in de NHG-standaard beschreven. Door deze regio-uniforme aanpak hoeven er naar verwachting minder verwijzingen en diagnostiek plaats te vinden. We bieden ook overzicht over de vervolgbehandeling, waarbij de diëtist vroeger wordt betrokken. De verandering geldt primair voor de huisartsen en diëtisten (en POH bij follow-up) en secundair voor de MDL-arts, laboratoria en radiologen.

  Voorziening
  Duidelijke documentatie naar alle huisartsen, nascholing, verwijscheck ZorgDomein.

  Verwacht effect

  • Minder onnodige verwijzingen naar de MDL-arts voor patiënten met milde steatose zonder gevorderde fibrose (FIB-4 <1,3)
  • Eerdere diagnosestelling en leefstijlinterventie;
  • Betere integratie met bestaande CVRM-ketenzorg
  • Afname wachttijden in de tweede lijn.

  Product owner
  Mattijs Numans, huisarts

  Scrummaster
  Lisanne Pattynama, Allegro Medical

  Teamleden
  Mark Stolk (MDL-arts, St. Antonius Ziekenhuis), Anita Hellemons (diëtist, VoedingsAdviesGroep Utrecht), POH CVRM volgt.

• Coeliakie zonder scopie – onderzoek

  volgt

Mogelijke veranderingen

Veranderingen die zijn gestopt

Contact

Transmurale zorgpaden