Hartproblemen

Efficiënte samenwerking tussen huisarts en specialist voorkomt onnodige ziekenhuisbezoeken, terwijl patiënten met hartproblemen toegang houden tot hoogwaardige zorg in hun eigen omgeving. Patiënten met hartproblemen kunnen dankzij zorg thuis langer thuis blijven, terwijl huisartsen en specialisten beter samenwerken via meekijkconsulten. Dit vermindert ziekenhuisbezoeken en biedt patiënten zorg op maat.

Hieronder zie je de veranderingen waar we aan werken en de fase waarin deze zitten. De fasering is als volgt: initiatie – onderzoek – pilot – opschaling.

Veranderingen waaraan we werken

Hartfalen – echo met advies – onderzoek

Huidige situatie
Op dit moment is de de cardiologische diagnostiek van hartfalen ingewikkeld en onvoldoende gestroomlijnd, waardoor een huisarts een patiënt vaak (te) snel naar de tweede lijn verwijst. Dit komt met name door de beperkte toegankelijkheid van echocardiografie in de eerste lijn en het ontbreken van snel, eenduidig cardiologisch advies.

Bij een vermoeden van hartfalen kunnen huisartsen, onder meer via Unilabs een echo aanvragen, maar de aanvraag, aangeleverde informatie en advisering zijn niet uniform georganiseerd. Hierdoor ontbreekt regelmatig voldoende klinische context voor de cardioloog en wordt niet altijd een bruikbaar behandeladvies teruggekoppeld. Patiënten worden daardoor regelmatig verwezen naar de tweede lijn voor diagnostiek en verdere beoordeling.

Verandering
In de nieuwe situatie is het voor de huisartsen mogelijk om op laagdrempelige wijze toegang te verkrijgen tot echocardiografie in de eerste lijn, zonder onnodige aanvullende diagnostiek. Vanuit de cardioloog die de echo beoordeelt wordt duidelijk advies over vervolgbeleid en follow-up geleverd, zodat de huisarts gericht en bekwaam kan handelen. De adviesgevend cardioloog (dan wel verpleegkundig specialist hartfalen) is beschikbaar voor overleg.

Gewenste situatie
Voor een afgebakende groep patiënten met een vermoeden van hartfalen is een uniforme regionale werkwijze beschikbaar voor het aanvragen van een eerstelijns echocardiogram met advies. De huisarts start direct met passende medicatie bij een vermoeden van hartfalen en ontvangt via een gestandaardiseerde aanvraag een gericht advies over diagnose, verdere behandeling in de eerste lijn of een eventuele verwijzing.

Beoogd effect

Meer mogelijkheden om patiënten met een vermoeden van hartfalen in de eerste lijn te begeleiden.
Sneller toegang tot specialistische expertise via een gericht advies.
Duidelijkere handvatten voor behandeling en monitoring.
Vermindering aantal eerste consulten van patiënten in de tweede lijn.

Product Owner
Linda de Back, kaderhuisarts UNICUM Huisartsenzorg

Team
Annemieke Wind (cardioloog, Diakonessenhuis), Tereza Vacikar (huisarts, RegiozorgNU), Hendrikje van der Bij (projectleider Diakonessenhuis)

Hartfalen follow-up: POH opleiden – onderzoek

Huidige situatie
Patiënten met een verdenking op hartfalen worden vanuit de huisartsenpraktijk naar de tweede lijn verwezen voor diagnostiek, behandeladvies en het instellen en optimaliseren van medicatie. Ook wanneer de diagnose is gesteld, de behandeling is geoptimaliseerd en de patiënt klinisch stabiel is, blijft een aanzienlijk deel van deze patiënten langdurig onder controle van de tweede lijn.

In de Regionale Transmurale Afspraak (RTA) Hartfalen uit 2023 zijn criteria voor terugverwijzing naar de eerste lijn opgenomen. Na vaststelling van de RTA heeft echter geen structureel implementatietraject plaatsgevonden, behoudens enkele onderwijsmomenten. Hierdoor worden de terugverwijscriteria in de praktijk nog onvoldoende en niet uniform toegepast.

Daarnaast zijn de huidige afspraken op enkele onderdelen onvoldoende operationeel uitgewerkt:

De terugverwijscriteria bieden ruimte voor interpretatie.
Het is niet eenduidig vastgelegd welke informatie bij terugverwijzing moet worden overgedragen.
Er ontbreekt een praktisch eerstelijns protocol voor de inhoud en frequentie van controles.
Signalen van klinische verslechtering en de bijbehorende handelingsperspectieven zijn onvoldoende concreet beschreven.
De routes voor laagdrempelige consultatie en herverwijzing zijn niet overal duidelijk.

Het gevolg is dat patiënten die geen structurele specialistische controle meer nodig hebben, toch in de tweede lijn onder behandeling blijven. Dit leidt tot onnodige belasting van patiënten en schaarse poliklinische capaciteit en belemmert het leveren van passende hartfalenzorg op de juiste plek.

Voor de behandeling in de eerste lijn zijn er echter onvoldoende opgeleide POH’ers om controles bij stabiele patiënten met hartfalen uit te voeren. Deze zijn nodig om patiënten met hartfalen in de eerste lijn op te kunnen vangen.

Verandering
In de nieuwe situatie zijn de POH’ers CVRM bijgeschoold op het gebied van HFREF-medicatie en het structureel onder de aandacht brengen van voorlichting, leefstijl en relevante risicofactoren (waaronder gewichtstoename, dyspnoe en uitdroging). Door vroegsignalering en betere monitoring zal minder snel worden verwezen naar de tweede lijn.

De interventie houdt in dat patiënten worden terugverwezen wanneer zij voldoen aan de gezamenlijk vastgestelde criteria en geen structurele specialistische controle meer nodig hebben, en hangt samen met het aanscherpen van de verwijscriteria, gestandaardiseerde overdracht en een praktisch controle- en escalatieprotocol voor de eerste lijn en scholing op het gebied van hartfalen.

Stabiele patiënten met hartfalen die voldoen aan vooraf vastgestelde criteria worden tijdig en verantwoord terugverwezen naar de eerste lijn. Bij terugverwijzing wordt het regiebehandelaarschap expliciet overgedragen aan de huisarts.

2 pilots
In eerste instantie wordt gepilot of overdracht en instructie voldoende is voor de huisarts om de stabiele patiënt met hartfalen in de eerste lijn te kunnen behandelen. Als dit succesvol is, kan gekeken worden naar de volgende stap: of de huisarts de zorg van de stabiele hartfalen patiënt kan uitbesteden aan de praktijkondersteuner.

Beoogde effect

Meer kennis en vertrouwen in de begeleiding van stabiele hartfalenpatiënten.
Heldere taakverdeling tussen huisarts, praktijkondersteuner en cardioloog.
Meer ruimte voor patiënten die specialistische zorg nodig hebben.
Minder controles van stabiele patiënten in de tweede lijn.

Product Owner
Anouk Eikendal, huisarts, RegiozorgNu

Team
Geert van Hout (cardioloog, Antonius Ziekenhuis),
Linda de Back (kaderhuisarts, UNICUM), Hendrikje van der Bij (projectleider Diakonessnhuis)

CVRM – hartinfarct nazorg dichtbij – onderzoek

Huidige situatie
Na een hartinfarct blijven patiënten meestal een jaar onder controle van het ziekenhuis. Er zijn afspraken voor controles na enkele weken en maanden. In die periode wordt onder andere gekeken naar herstel, medicatie en waarden zoals bloeddruk en cholesterol. Na een periode van een half jaar tot een jaar, worden patiënten terugverwezen naar de huisarts.

Verandering
In de nieuwe situatie worden stabiele patiënten eerder – na drie tot zes maanden – terugverwezen naar de huisarts. Huisartsen hebben namelijk meer zicht op de context van de patiënt en beschikken over programma’s voor stoppen met roken, bewegen en voeding.

Product owner
Krischan Sjauw, cardioloog, St. Antonius Ziekenhuis

Team
Erkan Özdas (cardioloog, St Antonius Ziekenhuis), Inke Albersen (verpleegkundige, St. Antonius Ziekenhuis), Mehrzad Nasseri (kaderhuisarts, UNICUM), Hans Krijger (verpleegkundige, St. Antonius Ziekenhuis), Tycho vd Spoel (cardioloog, Diakonessenhuis), Hendrikje de Bij (projectleider, Diakonessenhuis)

Hartrevalidatie – hart in beweging – initiatie

Huidige situatie
Na een cardiale gebeurtenis worden patiënten verwezen naar hartrevalidatie in het ziekenhuis. De wachttijd hiervoor is soms weken. In die periode krijgen patiënten weinig begeleiding en bewegen ze vaak te weinig door bewegingsangst. Het voorstel is om een overbruggingsprogramma richting de fysiotherapeut op te zetten, zodat de patiënt een betere start heeft bij hartrevalidatie.