Urologische problemen

Huidige situatie
Het plasdagboek is een fijn middel dat veel inzicht kan geven in de vorm en oorzaak van mictieklachten. Het plasdagboek wordt echter vrijwel niet gebruikt in de eerste lijn. De belangrijkste oorzaak hiervan is dat huisartsen de relevantie van het plasdagboek niet zien.

Verandering
In de nieuwe situatie zijn huisartsen beter toegerust om een plasdagboek te gebruiken en zit het in hun standaard werkwijze. Dit betekent dat we huisartsen ondersteunen in het interpreteren van plasdagboeken. Makkelijk terug te vinden normaalwaardes zouden hierbij kunnen helpen, bijv. door die te integreren in het plasdagboek.

Pilot
Er worden minimaal 20 huisartsen geworven binnen de drie RHO-regio’s (Sterkzorg, RegiozorgNU, UNICUM). Tijdens een gezamenlijke online startsessie wordt besproken wat het nut is van het plasdagboek en welke adviezen huisartsen zoal kunnen geven met behulp van een ingevuld plasdagboek. Ter ondersteuning bij het interpreteren van het plasdagboek wordt ook een overzicht van normaalwaardes gedeeld met de deelnemende huisartsen. Bovendien worden de huisartsen gevraagd om deel te nemen aan een WhatsAppgroep. Deze groep zal niet gebruik worden om privacygevoelige informatie te delen, maar om tijdens de pilotperiode contact te houden.

Met de deelnemende huisartsen wordt afgesproken dat zij voor de duur van drie maanden standaard het plasdagboek inzetten bij mannen met aspecifieke mictieklachten. De verwachting is dat alle huisartsen binnen deze periode minimaal drie patiënten zien bij wie ze de nieuwe afspraken kunnen toepassen, waardoor er in totaal minimaal 60 patiënten geïncludeerd worden.

Product owner
Ingrid de Voogd, kaderhuisarts urogynaecologie, UNICUM

Team
Malou Edelman (huisarts, UNICUM), Gertrude Sterk (bekkenfysiotherapeut, RegiozorgNU), Karin van Dalen (uroloog, Diakonessenhuis), Arwin Quaak (projectleider, Sterkz.org)

Huidige situatie
Met name mannelijke patiënten worden vaak snel verwezen naar de uroloog vanwege plasklachten, zonder dat eerst lang genoeg een proefbehandeling met medicatie is geprobeerd. Volgens de NHG-richtlijn Mictieklachten bij mannen kan medicatie worden overwogen. Dit gebeurt lang niet altijd omdat in de NHG-standaard ook beschreven staat dat de invloed van medicatie op plasklachten zeer gering is. Volgens de betrokken uroloog en (kader)huisartsen zou behandeling met medicatie voor veel patiënten echter wel van toegevoegde waarde zijn en kan het geen kwaad om het te proberen. Bovendien wordt na verwijzing in het ziekenhuis meestal ook eerst medicatie gestart.

Verandering
Standaard eerst een proefbehandeling met medicatie in de eerste lijn van ca zes weken vóór verwijzing. Dit wordt gestimuleerd doordat huisartsen bij een verwijzing voor mictieklachten in Zorgdomein ‘moeten’ aanvinken dat er een proefbehandeling (6-8 weken) met een alfablokker heeft plaatsgevonden en/of met een muscarine antagonist bij hinderlijke urgeklachten. Evaluatie van de proefbehandeling vindt plaats met de gangbare IPSS-vragenlijst (Thuisarts) voor en na de proefbehandeling. Pas bij uitblijven van het gewenste effect volgt verwijzing naar de uroloog.

Product Owner
Ingrid de Voogd, kaderhuisarts urogynaecologie, UNICUM

Team
Malou Edelman (huisarts, UNICUM), Gertrude Sterk (bekkenfysiotherapeut, RegiozorgNU), Karin van Dalen (uroloog, Diakonessenhuis), Arwin Quaak (projectleider, Sterkz.org)

Huidige situatie
Volgens de huidige NGH-richtlijn Prostaatkanker moeten mannen met een PSA van boven de 3 ng/ml door de huisarts verwezen worden naar de tweede lijn. PSA-waarden kunnen echter incidenteel verhoogd zijn tot boven deze afkapwaarde, vanwege stimulering van de prostaat, door bijvoorbeeld een lange fietstocht of seksuele activiteit, of zonder aanwijsbare reden. Vaak leidt dit onnodig tot verwijzing omdat het PSA na verloop van tijd weer normaliseert. Er is in de NHG-richtlijnen echter niks opgenomen over het standaard herhalen van PSA-metingen voorafgaand aan verwijzing. De verwijscriteria van alle drie de ziekenhuizen in de regio houden hier op hun eigen manier echter wel rekening mee, en zijn allemaal strikter dan wat de NHG-richtlijn voorschrijft. Bovendien raadt de  European Association of Urology aan om bij een PSA 3-10 de PSA-meting te herhalen voordat overgegaan wordt tot verder onderzoek.

Verandering
Bij een PSA 3-7 ng/ml vragen huisartsen standaard een herhaalde PSA-meting aan na ca 6 weken vóórdat zij aan verdere diagnostiek doen of verwijzen naar de uroloog. Als uit de tweede meting blijkt dat het PSA is genormaliseerd, dan is er geen vervolgactie nodig. Als het PSA herhaald verhoogd is (> 3 ng/ml), kan er alsnog verwezen worden. Omdat huisartsen hiermee, strikt genomen, afwijken van de NHG-richtlijn is het nodig dat er breed draagvlak bestaat voor deze werkwijze. Daarom worden de urologen uit de drie ziekenhuizen en de kaderhuisartsen uit de regio in deze fase al betrokken en geldt als pilotvoorwaarde dat de afspraken over de nieuwe werkwijze door hen gedragen worden. In de opschalingsfase kunnen de verwijscriteria van de ziekenhuizen gelijkgetrokken worden om meer duidelijkheid te bieden aan huisartsen in de regio.

Pilot
Er worden minimaal 10 huisartsen geworven binnen de drie RHO-regio’s (Sterkzorg, RegiozorgNU, UNICUM). Hiervoor worden onder meer de kaderhuisartsen urogynaecologie en de huisartsen uit het Huisartsen-specialistenoverleg (HSO) van het St. Antonius Ziekenhuis benaderd. Zij worden tijdens een gezamenlijke online startsessie meegenomen in de pilotaanpak. Bovendien worden de huisartsen gevraagd om deel te nemen aan een WhatsAppgroep. Deze groep zal niet gebruik worden om privacygevoelige informatie te delen, maar om tijdens de pilotperiode contact te houden.

Met de deelnemende huisartsen wordt afgesproken dat zij voor de duur van drie maanden volgens de nieuwe regionale afspraken zullen werken. De verwachting is dat alle huisartsen binnen deze periode minimaal drie patiënten zien bij wie ze de nieuwe afspraken kunnen toepassen, waardoor er in totaal minimaal 30 patiënten geïncludeerd worden.

Product Owner
Marion Boelens (kaderhuisarts urogynaecologie, Sterkz.org)

Team
Aswin Meijer (uroloog, St. Antonius Ziekenhuis), Cynthia de Bie (verpleegkundig consulent oncologische urologie, St. Antonius Ziekenhuis),  Sophie Witteveen (arts-onderzoeker urologie, St. Antonius Ziekenhuis, Daniël Bosman (huisarts, RegiozorgNU), Arwin Quaak (projectleider, Sterkz.org)

Huidig situatie
Een verhoogd PSA (> 3 ng/ml) kan verklaard worden door een vergrote prostaat (benigne prostaathyperplasie, BPH). Omdat in de eerste lijn geen prostaatecho’s worden uitgevoerd, wordt er geen rekening gehouden met de invloed van het prostaatvolume op de PSA-waarde. Na verwijzing wordt in het ziekenhuis vervolgens wel als eerste het prostaatvolume bepaald door een echo. Dat laat vaak zien dat het gaat om BPH en dat geen verder onderzoek of behandeling nodig is.

Verandering
Bij een matig verhoogd PSA (3-7 ng/ml) wordt een gedeelte van het diagnostisch proces verplaatst naar de eerste lijn door standaard eerst met een echo het prostaatvolume te meten in de eerste lijn. Zo wordt gecheckt of er een benigne verklaring is voor de PSA-verhoging (BPH). Er volgt een advies aan de behandelend huisarts over al dan niet verwijzen.

Momenteel wordt onderzocht of het organisatorisch en financieel haalbaar is om een prostaatconsult te realiseren in een eerstelijns diagnostisch centrum, uitgevoerd door ofwel arts-onderzoekers uit het St. Antonius Ziekenhuis, ofwel kaderhuisartsen urogynaecologie uit de regio. Dit naar voorbeeld van hoe de prostaatconsulten in Rotterdam, Amsterdam en Zuidoost-Brabant zijn georganiseerd. Daar wordt voor bekostiging gebruikgemaakt van een facultatieve prestatie van de NZa. 

Product Owner
Marion Boelens (kaderhuisarts urogynaecologie,  RegiozorgNU)

Team
Aswin Meijer (uroloog, St. Antonius Ziekenhuis), Cynthia de Bie (verpleegkundig consulent oncologische urologie, St. Antonius Ziekenhuis), Sophie Witteveen (arts-onderzoeker urologie, St. Antonius Ziekenhuis), Daniël Bosman (huisarts,  RegiozorgNU), Arwin Quaak (projectleider Sterkz.org)