Buikklachten (MDL)

Huidige situatie
Bij (verdenking op) PDS bestaat variatie in de aanpak in de eerste lijn: verwijzingen bij diagnostische twijfel volgen geen vast stappenplan, labaanvragen wisselen per verwijzing en patiëntuitleg beklijft onvoldoende. Verwijzingen worden bovendien wisselend opgepakt door de tweede lijn, met soms afwijzing of vertraging zonder inhoudelijke beoordeling.

Verandering
De huisarts doorloopt bij (verdenking op) PDS één geïntegreerde verwijshulp in ZorgDomein. Die bestaat uit:

• Stappenplan diagnostiek en behandeling op basis van de NHG-Standaard PDS, met verwijsvelden waarop de tweede lijn zich committeert aan uniforme, tijdige opvolging.
• Vaste labaanvraag-groep (’tabje PDS’) bij Diamid, met sturing door Diamid op de aanvraag (bijv. extra test bij reisanamnese).
• Doorverwijzing naar een laagdrempelige uitlegvideo voor de patiënt (Indiveo, naar voorbeeld van de coloscopievoorlichting van het Diakonessenhuis).
• Sociale kaart van diëtisten in de regio met aantoonbare PDS-expertise, als verwijsoptie wanneer dieetbehandeling aan de orde is.
• Veld ‘diëtist al geraadpleegd? ja/nee’ in het verwijsformulier, zodat de MDL-arts dit meeweegt bij de beoordeling.

Bij aanhoudende twijfel blijft directe verwijzing altijd mogelijk, mits kort toegelicht.

Beoogd effect
Huisarts en MDL-arts besparen allebei tijd (minder onvolledige verwijzingen, minder retourvragen, minder uitzoekwerk), zonder verschuiving tussen de lijnen. Patiënten krijgen sneller begrijpelijke uitleg en behouden altijd toegang tot MDL-beoordeling bij aanhoudende twijfel.

Product owner
Femke van de Peppel (huisarts, Sterkz.org)

Team
Suzanne Jeurnink (MDL-arts, Diakonessenhuis), 
Marc Verhagen (MDL-arts, Diakonessenhuis), Sascha de Jong (diëtist, Sterkz.org), Lisanne Pattynama (projectleider, Allegro Medical)

Huidige situatie
Patiënten <55 jaar met dyspepsie (maagklachten) zonder alarmsymptomen worden nog geregeld verwezen voor een gastroscopie. De kans op het vinden van afwijkingen is zeer klein (kans op kanker <0,4%), en onderzoek laat zien dat een gastroscopie ook niet werkt als geruststelling voor de patiënt. Een gastroscopie is bovendien een duur en invasief onderzoek. Diagnostische onzekerheid bij de huisarts en/of patiënt leidt desondanks vaak tot verwijzing ‘voor de zekerheid’.

Verandering

• Vaste, richtlijnconforme stappen vóór verwijzing worden geborgd in de eerste lijn via een verwijshulp in ZorgDomein, gebaseerd op de NHG-verwijscriteria.

• Patiënteducatie over nut en beperking van een gastroscopie via de Keuzehulp Thuisarts Maagklachten, met shared decision making over het juiste moment van een eventuele scopie.

• Bij twijfel vraagt de huisarts een meedenkadvies aan bij de MDL-arts, in plaats van direct te verwijzen voor een gastroscopie.

• Volgt er alsnog een verwijzing, dan ontvangt de huisarts een inhoudelijke adviesbrief van de MDL-arts, in plaats van een lege afwijsbrief.

Beoogd effect
Heldere indicatiestelling en educatie leidt tot minder niet-geïndiceerde gastroscopieën en minder praktijkvariatie, minder belasting voor patiënt en keten, en meer zekerheid voor huisarts en patiënt over het juiste moment van een gastroscopie. Voor de huisarts levert het bovendien een concreet afwegingsinstrument op in plaats van ‘verwijzen bij twijfel’.                

Product owner
Robbert Keppel, huisarts Huisartsen Maarn (UNICUM)

Team
Robert Verdonk (MDL-arts, St. Antonius Ziekenhuis), Lisanne Pattynama (projectleider Allegro Medical)

Huidige situatie
Patiënten met aanhoudend verhoogde leverenzymwaarden worden nu vaak verwezen naar de MDL-arts voor verdere diagnostiek, terwijl de huisarts dit eigenlijk zelf kan beoordelen. Vaak gaat het om leververvetting (MASLD), een aandoening die in de kern hetzelfde metabole risico heeft als hart- en vaatziekten en diabetes type 2: problemen die de huisarts al dagelijks behandelt. De behandeling bestaat vooral uit leefstijladvies, bijvoorbeeld via de diëtist, dus zorg die bij de huisarts past. Toch ontbreekt nu een duidelijk criterium om te bepalen wie wel en niet naar het ziekenhuis moet.

Verandering
Na het doorlopen van het bestaande NHG-protocol voegt de huisarts een FIB-4-score toe als extra triagestap. Hiermee kan MASLD al in de eerste lijn worden vastgesteld, zonder verwijzing. Volgens eerder onderzoek kan hiermee circa 70% van de verwijzingen bij deze patiëntengroep worden voorkomen. Bij diagnose verwijst de huisarts direct door naar de diëtist voor leefstijlbegeleiding. Alleen patiënten bij wie de FIB-4-uitslag wijst op een verhoogd risico op een ander of ernstiger probleem worden alsnog verwezen naar de MDL-arts.

Beoogd effect
Minder onnodige verwijzingen naar de MDL-arts voor patiënten met milde steatose zonder gevorderde fibrose. Patiënten krijgen sneller duidelijkheid en kunnen eerder starten met leefstijlbegeleiding. Volgt er toch een verwijzing, dan is de work-up al compleet, wat onnodige losse vervolgconsulten bij de MDL-arts voorkomt.

Product owner
Mattijs Numans, huisarts

Team
Mark Stolk (MDL-arts, St. Antonius Ziekenhuis), Anita Hellemons (diëtist, VoedingsAdviesGroep Utrecht), Lisanne Pattynama (projectleider, Allegro Medical)

Huidige situatie
Coeliakie is een auto-immuunziekte waarbij het lichaam niet tegen gluten kan en de darmwand beschadigd raakt. De enige behandeling is een levenslang, strikt glutenvrij dieet, waarvoor patiënten periodiek worden gecontroleerd (lab, dieettrouw). Bij 2 groepen is het zorgpad niet optimaal geregeld:

• Bestaande, stabiele controlepatiënten: blijven bij de MDL-arts, ook al vallen deze controles volgens de NHG-standaard onder huisartsenzorg; een vaste overdracht naar huisarts en diëtist ontbreekt.
• Nieuw gediagnosticeerde patiënten: 33% wacht volgens onderzoek van de Nederlandse Coeliakie Vereniging (NCV) >2 maanden op een eerste afspraak bij de MDL-arts. Naar schatting van zorgprofessionals en de NCV heeft 70-80% van hen geen aanvullende diagnostiek bij de MDL-arts nodig en kan de diagnose al in de eerste lijn gesteld worden. Patiënten wachten dus onnodig maanden op juiste behandeling, waardoor mogelijk meer consulten plaatsvinden om de patiënt stabiel te krijgen.

Bij beide groepen schiet de dieetbegeleiding bovendien tekort: uit de NCV-ledenenquête blijkt dat slechts 17% van de patiënten ooit bij een gespecialiseerde diëtist is geweest en een derde niet eens weet dat die optie bestaat.

Verandering

• De bestaande, stabiele controlepatiënten die voldoen aan specifieke criteria gaan met een duidelijke terugverwijsbrief terug naar de huisarts, inclusief follow-up schema, wat-als-scenario’s en een lijst met gespecialiseerde diëtisten in de regio. Het terugverwijzen van patiënten met stabiel lab wordt al sinds 2019 succesvol gebruikt bij het Albert Schweitzer Ziekenhuis.
• Nieuw gediagnosticeerde patiënten: bij verdenking op coeliakie bepaalt de huisarts zelf het volledige diagnostische lab. Bij een duidelijke uitslag verwijst de huisarts gelijk door naar de MDL-arts én een gespecialiseerde diëtist. De patiënt blijft, zoals in de richtlijn, tot remissie voor controle bij de MDL-arts, maar naar verwachting met minder herhaalconsulten dankzij de eerdere diëtistbegeleiding. Bij 2x stabiel lab gaat de patiënt over naar het traject van de stabiele controlepatiënten.

Er is bewust voor gekozen de huisarts niet tot ‘mini-specialist’ te maken: diagnose en follow-up tot stabiel lab met specifieke criteria blijven bij de MDL-arts, bevestigd in gesprekken MDL-artsen uit Diakonessenhuis en St. Antonius, de NCV en de NHG.

Beoogd effect
Voor de bestaande, stabiele controlepatiënten minder laagcomplexe herhaalconsulten bij de MDL-arts en meer regie voor de huisarts.

Voor de nieuw gediagnosticeerde patiënten snellere duidelijkheid en behandeling en minder MDL-herhaalconsulten dankzij vroege diëtistbegeleiding.

Voor beide groepen komt specialistische capaciteit vrij voor patiënten die dat echt nodig hebben.

Product owner
Malou Edelman, huisarts, Huisartsen Heikens & Broeder (UNICUM)

Team
Bas van Tuyl (MDL-arts, Diakonessenhuis), 
Laura Kool (diëtist, Sterkz.org), Lisanne Pattynama (projectleider, Allegro Medical)