Diabetes type 2

De ketenzorg Diabetes type 2 is al jaren een beproefde werkwijze voor integrale zorg. Toch wordt een groep nog doorverwezen naar de tweede lijn, waarvan een deel onnodig. Door een geïntegreerde aanpak in de eerste lijn krijgen diabetespatiënten betere ondersteuning, terwijl de samenwerking met specialisten soepel blijft verlopen. Een betere afstemming tussen huisarts en specialist zorgt ervoor dat meer controles in de eerste lijn plaatsvinden. Dit ontlast de tweede lijn en verbetert de patiëntenzorg.

Veranderingen waaraan we werken

Herziening diagnose diabetes type 1-patiënten – pilot

Huidige situatie
Patiënten met diabetes mellitus (DM) type 1 worden behandeld in het ziekenhuis, terwijl patiënten met DM type 2 behandeld worden door de huisarts/POH. Hierbij is de behandeling van DM1 aanzienlijk duurder dan behandeling van DM2. Een gedeelte van de patiënten met DM1 die in behandeling is in de tweede lijn is foutief gediagnosticeerd en heeft eigenlijk een ander type diabetes, in 5% van de gevallen DM2 (Fonteinopoulou, 2020). Dit geldt ook voor toekomstige patiënten met een DM1-diagnose, wat betekent dat er foutieve diagnoses gesteld zullen blijven worden. In regio Utrecht zijn er zo’n 2300 patiënten gediagnosticeerd met DM1 (stijgt langzaam), wat betekent dat er momenteel ongeveer 125 patiënten verkeerd gediagnosticeerd zijn. Momenteel wordt er alleen ad hoc opnieuw gediagnosticeerd, op basis van onderbuikgevoel van de internist.

Verandering
Met Herziening diagnose diabetes type 1 willen we komen tot een werkwijze waarbij structureel het type diabetes wordt gecontroleerd bij alle mensen met type 1 diabetes die drie jaar of langer geleden de diagnose hebben gekregen. Hiervoor wordt een diagnostisch algoritme gebruikt – ontwikkeld en getest in het Verenigd Koninkrijk – dat met succes de verkeerd gediagnosticeerden identificeert. Na juiste classificatie kan de behandeling worden aangepast en worden mensen met diabetes type 2, waar passend, terugverwezen naar de eerste lijn.

Pilot
Begin april 2026 is informeel een pilot gestart in het UMC Utrecht van drie maanden. In deze periode verschijnt in het HiX-sjabloon bij elke jaarcontrole van een persoon met diabetes type 1 een nieuw verplicht invulveld met de vraag of de patiënt binnen de inclusiecriteria valt. Als dit het geval is, worden er aanvullende bloedwaardes gemeten tijdens het bloedonderzoek dat standaard bij het volgende polibezoek van de patiënt wordt uitgevoerd. Na de uitkomsten van het aanvullende bloedonderzoek voert de arts het algoritme uit en bepaalt de arts de diagnose. Het succes van de pilot wordt geëvalueerd door een vragenlijst voor te leggen aan de artsen die de nieuwe werkwijze hebben gebruikt.

Product owner
Thomas van Sloten, internist-vasculair geneeskundige, UMC Utrecht

Scrummaster
Arwin Quaack, HUS

Teamleden
Ingo Eland (internist, Antonius), Gerdien Belle-Van Meerkerk (internist, Diakonessenhuis).

Verwijscheck Diabetes – pilot

Huidige situatie
Patiënten met diabetes mellitus type 2 worden regelmatig rechtstreeks verwezen vanuit de huisartsenpraktijk naar de tweede lijn, zonder voorafgaande consultatie van de kaderhuisarts. Dit leidt tot onnodige tweedelijnszorg. Hier wordt de bestaande expertise van de kaderhuisarts onvoldoende benut.

Verandering
Voor iedere patiënt met diabetes type 2 wordt vóór verwijzing naar de tweede lijn een gerichte triage uitgevoerd waarin wordt bepaald of specialistische zorg werkelijk nodig is. Als onderdeel van deze triage consulteert de huisarts of POH-S de kaderhuisarts via VIPLive. De kaderhuisarts geeft een advies binnen drie werkdagen. Op basis van dit advies wordt de zorg in de eerste lijn gecontinueerd. Als passende zorg niet mogelijk is in de eerste lijn, volgt een verwijzing naar de tweede lijn.

Pilot
De pilot start in juni 2026 bij huisartsenpraktijken die zijn aangesloten bij UNICUM Huisartsenzorg en loopt tot eind september 2026. Het doel van deze pilot is om de kennis van de kaderhuisarts diabetes beter in te zetten voor de zorg bij patiënten met diabetes type 2. De opgedane inzichten worden gebruikt voor een mogelijke opschaling van de verwijscheck.

De pilot sluit goed aan bij de eerder vastgestelde RTA Diabetes, waarbij is afgesproken dat een patiënt met diabetes type 2 in principe behandeld wordt in de eerste lijn en een verwijzing naar de tweede lijn altijd tijdelijk is.

Product owner
Floris Hirsch, kaderhuisarts Diabetes, UNICUM Huisartsenzorg

Scrummaster
Willemijn Tieleman, UMC Utrecht

Teamleden
Anne van der Schouw (consulent chronische zorg Sterkz.org), Connie Lamers (praktijkconsulent UNICUM)

Exit-criteria terugverwijzen naar eerste lijn – pilot

Huidige situatie
Patiënten met diabetes type 2 blijven vaak jarenlang in de tweede lijn na verwijzing vanuit de eerst lijn, ook als hun glucosewaarden goed zijn ingesteld en zij stabiel zijn. Beslissingen over terugverwijzen naar eerste lijn zijn niet uniform. De bestaande expertise van de eerste lijn wordt hierbij onvoldoende benut.

Verandering
Met vaste exit-criteria wordt beoordeeld wanneer patiënten met diabetes type 2 weer veilig kunnen terugkeren naar de huisarts. Zodra aan deze criteria is voldaan, volgt terugverwijzing met een duidelijke en complete overdracht, zodat de huisarts de zorg direct kan voortzetten.

Pilot
De pilot start in juni 2026 binnen het Diakonessenhuis en duurt zes maanden. In deze periode wordt geëvalueerd of de exitcriteria praktisch toepasbaar zijn binnen het ziekenhuis en of er voldoende draagvlak is. Ook wordt gekeken of het gebruik ervan leidt tot een afname van herhaalconsulten in de tweede lijn en de zorg in de eerste lijn gecontinueerd kan worden.

Product owner
Alex Muller, internist-endocrinoloog, Diakonessenhuis

Scrummaster
Willemijn Tieleman, UMC Utrecht

Teamleden
Eline van der Valk (internist UMCU), Monique Bakker (chronisch zorgconsulent RegiozorgNU), Vera Elschot (huisarts RegiozorgNU)

Mogelijke veranderingen

Gemotiveerde afwijzing met advies

Voor patiënten die blijven aandringen op specialistische zorg omdat zij twijfelen aan de eerstelijnsbehandeling, wordt een eenmalig (digitaal) meekijkconsult ingezet. De specialist beoordeelt de situatie, bevestigt wanneer de behandeling veilig in de eerste lijn kan blijven en geeft de patiënt het benodigde vertrouwen. Hierdoor worden onnodige verwijzingen én herhaalde huisartsconsulten voorkomen, terwijl de regie bij de huisarts blijft.

Product owner
Thomas van Sloten, internist-vasculair geneeskundige, UMC Utrecht

Consultatielijn POH-S ↔ Diabetesverpleegkundige

Een directe consultatielijn tussen de POH-S in de eerste lijn en diabetesverpleegkundigen in de tweede lijn maakt het mogelijk om vragen over bijvoorbeeld insulinegebruik of materialen snel en laagdrempelig af te stemmen. Hierdoor kunnen praktische knelpunten sneller worden opgelost en blijft onnodige verwijzing achterwege.