Urologische problemen

Huidige situatie
Het plasdagboek is een fijn middel dat veel inzicht kan geven in de vorm en oorzaak van mictieklachten. Toch wordt het vrijwel niet gebruikt in de eerste lijn. De belangrijkste oorzaak hiervan is dat huisartsen onbekend zijn met het bestaan van het plasdagboek en de relevantie ervan niet zien. Daarnaast zijn er verschillende formats, die niet allemaal compleet zijn (het Thuisarts plasdagboek mist bijvoorbeeld vochtintake). Dit kan voor onduidelijkheid zorgen.

Verandering
In de nieuwe situatie zijn huisartsen beter toegerust om een plasdagboek te gebruiken en zit het in hun standaard werkwijze. Dit betekent dat we huisartsen bekend maken met het plasdagboek en hen ondersteunen in het leren interpreteren ervan, bijvoorbeeld door (na)scholingen in de regio of een instructiefilmpje. Ook makkelijk terug te vinden normaalwaardes zouden kunnen helpen, bijv. door die te integreren in het plasdagboek. Om verwarring te voorkomen, houden we graag het plasdagboek van Thuisarts aan.

Beoogd effect

• Beter inzicht voor patiënt en arts in de vorm en de oorzaak van de mictie klachten.
• Minder verwijzingen naar de tweede lijn.
• Betere kwaliteit van verwijzingen naar uroloog en bekkenfysiotherapeuten (mogelijk minder ziekenhuisconsulten nodig).
• Gerichtere verwijzingen naar uroloog, bekkenfysiotherapeuten, ander specialisme (zoals cardiologie)

Deze verandering sluit aan bij de NGH-richtlijn Mictieklachten bij mannen, waarin het gebruik van het plasdagboek bij plasklachten wordt aanbevolen.

Product owner
Ingrid de Voogd, kaderhuisarts urogynaecologie, UNICUM

Scrummaster
Arwin Quaak, HUS

Teamleden
Malou Edelman (huisarts, UNICUM), Gertrude Sterk (bekkenfysiotherapeut, RegiozorgNU), Karin van Dalen (uroloog, Diakonessenhuis), Okke Snieders (uroloog, Diakonessenhuis)

Huidige situatie
Patiënten (m.n. mannen) worden vaak snel verwezen naar de uroloog vanwege plasklachten, zonder dat eerst een proefbehandeling met medicatie (lang genoeg) is geprobeerd. Volgens de NHG-richtlijn Mictieklachten bij mannen kan medicatie worden overwogen, maar dit gebeurt lang niet altijd omdat in de NHG-standaard ook beschreven staat dat de invloed van medicatie op plasklachten zeer gering is. Toch zou behandeling met medicatie zou voor veel patiënten wel van toegevoegde waarde zijn en kan het geen kwaad. Bovendien wordt na verwijzing in het ziekenhuis meestal ook eerst met medicatie gestart. Bij het Diakonessenhuis wordt hier al streng op getrieerd en worden alle verwijzingen afgewezen waar de huisarts geen medicatie heeft geprobeerd. Dit kan wellicht overgenomen worden in het St. Antonius Ziekenhuis.

Verandering
Vóór verwijzing standaard eerst een proefbehandeling met medicatie (±6 weken) in de eerste lijn. Dit wordt gestimuleerd doordat huisartsen bij een verwijzing voor mictieklachten in Zorgdomein ‘moeten’ aanvinken dat er een proefbehandeling (6-8 weken) met een alfablokker heeft plaatsgevonden en/of met een muscarine antagonist bij hinderlijke urge klachten. Evaluatie van de proefbehandeling vindt plaats met de gangbare IPSS vragenlijst (Thuisarts) voor en na de proefbehandeling. Pas bij uitblijven van het gewenste effect volgt verwijzing naar de uroloog.

Product owner
Ingrid de Voogd, kaderhuisarts urogynaecologie, UNICUM

Scrummaster
Arwin Quaak, HUS

Teamleden
Malou Edelman (huisarts, UNICUM), Gertrude Sterk (bekkenfysiotherapeut, RegiozorgNU), Karin van Dalen (uroloog, Diakonessenhuis), Okke Snieders (uroloog, Diakonessenhuis).

Huidige situatie 
Volgens de huidige NGH-richtlijn Prostaatkanker moeten mannen met een PSA van boven de 3 ng/ml door de huisarts verwezen worden naar de tweede lijn. PSA-waarden kunnen echter incidenteel verhoogd zijn tot boven deze afkapwaarde, vanwege stimulering van de prostaat door bijvoorbeeld een lange fietstocht of seksuele activiteit, of zonder aanwijsbare reden. Vaak leidt dit tot verwijzing, terwijl dat niet nodig zou zijn omdat het PSA na verloop van tijd weer normaliseert. In de richtlijnen is niets opgenomen over standaard een tweede PSA-meting doen voorafgaand aan verwijzing. Wel hebben alle drie de ziekenhuizen verschillende beperkingen opgenomen in hun verwijscriteria.

Verandering
Bij een PSA > 3 ng/ml vragen huisartsen standaard een herhaalde PSA-meting aan na ± 6 weken, vóórdat zij verdere diagnostiek doen of verwijzen naar de uroloog. Als uit de tweede meting blijkt dat het PSA is genormaliseerd, dan is er geen vervolgactie nodig. Als het PSA herhaald verhoogd is (> 3 ng/ml), kan er alsnog verwezen worden. Daarnaast kunnen de verwijscriteria van de ziekenhuizen gelijkgetrokken worden, om meer duidelijkheid te bieden aan huisartsen in de regio.

Product owner
Marion Boelens (kaderhuisarts urogynaecologie, Sterkzorg)

Scrummaster
Arwin Quaak, HUS 

Teamleden
Aswin Meijer (uroloog St. Antonius Ziekenhuis), Cynthia de Bie (verpleegkundig consulent oncologische urologie, St. Antonius Ziekenhuis), Sophie Witteveen (arts-onderzoeker urologie, St. Antonius Ziekenhuis), Daniël Bosman (huisarts, RegiozorgNU). 

Huidige situatie 
Een verhoogd PSA (> 3 ng/ml) kan verklaard worden door een vergrote prostaat. Na verwijzing wordt daarom in het ziekenhuis doorgaans als eerste het prostaatvolume bepaald. In de eerste lijn wordt er echter geen rekening gehouden met de invloed van het prostaatvolume op de PSA-waarde.

Verandering
Bij een verhoogd PSA (>3 ng/ml) wordt standaard eerst het prostaatvolume gemeten in de eerste lijn, om te checken of er een benigne verklaring is voor de PSA-verhoging. Het is nog onduidelijk hoe deze volumecheck georganiseerd kan worden in de eerste lijn. Mogelijkheden:

• Eerstelijnsdiagnostiek via ziekenhuis (zonder DBC te activeren). Dit zou via radiologie kunnen of door iemand die uit tweede lijn (verpleegkundig specialist?) naar de eerste lijn gaat.
• In de eerste lijn de kaderhuisarts opleiden en apparatuur beschikbaar stellen.
• Eerstelijnslaboratoria inschakelen.

Product owner
Marion Boelens (kaderhuisarts urogynaecologie, RegiozorgNU)

Scrummaster
Arwin Quaak, HUS

Teamleden
Aswin Meijer (uroloog, St. Antonius Ziekenhuis), Cynthia de Bie (verpleegkundig consulent oncologische urologie,  St. Antonius Ziekenhuis), Sophie Witteveen (arts-onderzoeker urologie, St. Antonius Ziekenhuis), Daniël Bosman (huisarts, RegiozorgNU).

Volgt