Hartproblemen

Efficiënte samenwerking tussen huisarts en specialist voorkomt onnodige ziekenhuisbezoeken, terwijl patiënten met hartproblemen toegang houden tot hoogwaardige zorg in hun eigen omgeving. Patiënten met hartproblemen kunnen dankzij zorg thuis langer thuis blijven, terwijl huisartsen en specialisten beter samenwerken via meekijkconsulten. Dit vermindert ziekenhuisbezoeken en biedt patiënten zorg op maat.

Hieronder zie je de veranderingen waar we aan werken en de fase waarin deze zitten. De fasering is als volgt: initiatie – onderzoek – pilot – opschaling.

Veranderingen waaraan we werken

Hartfalen – echo met advies – onderzoek

Huidige situatie
Op dit moment is de de cardiologische diagnostiek van hartfalen ingewikkeld en onvoldoende gestroomlijnd, waardoor een huisarts een patiënt vaak (te) snel naar de tweede lijn verwijst. Dit komt met name door de beperkte toegankelijkheid van echocardiografie in de eerste lijn en het ontbreken van snel, eenduidig cardiologisch advies.

Verandering
In de nieuwe situatie is het voor de huisartsen mogelijk om op laagdrempelige wijze toegang te krijgen tot echo-cardiografie in de eerste lijn, zonder onnodige aanvullende diagnostiek. Vanuit de cardioloog die de echo beoordeelt wordt duidelijk advies over vervolgbeleid en follow-up geleverd, zodat de huisarts gericht en bekwaam kan handelen. De adviserend cardioloog (of verpleegkundig specialist hartfalen) is beschikbaar voor overleg.

Beoogd effect
Het doel is om onnodige verwijzingen te voorkomen en duidelijkheid te krijgen over wat in de eerste lijn kan en wat tweedelijns zorg is. Een deel kan dan belegd worden bij POH’er, voor zover aanwezig in de praktijk.

Product owner
Linda de Back, kaderhuisarts, UNICUM

Scrummaster
Hendrikje van der Bij, Diakonessenhuis

Teamleden
Annemieke Wind (cardioloog, Diakonessenhuis),
Jaco Houtgraaf (cardioloog, Diakonessenhuis),
Melissa van Silfhout-Beckers (echografist, Diakonessenhuis), Aja Strijker (senior teammanager zorg, Diakonessnhuis).

Hartfalen follow-up: POH opleiden – onderzoek

Huidige situatie
Op dit moment worden veel patiënten met ongecompliceerd hartfalen door de huisartsen naar de tweede lijn verwezen. Hierdoor komen nog veel patiënten met stabiel hartfalen ten onrechte in de tweede lijn terecht. Voor de behandeling in de eerste lijn zijn er echter onvoldoende opgeleide POH’ers om controles bij stabiele patiënten met hartfalen uit te voeren. Deze zijn nodig om patiënten met hartfalen in de eerste lijn op te kunnen vangen.

Verandering
In de nieuwe situatie zijn de POH’ers CVRM bijgeschoold op het gebied van HFREF-medicatie en het structureel onder de aandacht brengen van voorlichting, leefstijl en relevante risicofactoren (waaronder gewichtstoename, dyspnoe en uitdroging). Door vroegsignalering en betere monitoring zal minder snel worden verwezen naar de tweede lijn.

De nieuwe werkwijze kan plaatsvinden binnen de bestaande samenwerkingsrichtlijn tussen huisarts (HA) en praktijkondersteuner (POH). In de praktijk betekent dit dat de patiënt door twee professionals wordt gezien: zowel de POH als de HA, ieder vanuit hun eigen rol en expertise. Er bestaan echter verschillen tussen huisartsenpraktijken in de wijze waarop de POH-functie is ingericht. Met name de rol en positionering van de POH-S (somatiek) en POH-O (ouderen) varieert. Dit verschil in perspectief is relevant: het signaleren en beoordelen van kwetsbaarheid vraagt een andere manier van kijken naar de patiënt, waarbij minder wordt uitgegaan van afzonderlijke aandoeningen en meer van het functioneren en de samenhang tussen de verschillende domeinen.

Product owner
Anouk Eikendal, huisarts, RegiozorgNu

Scrummaster
Hendrikje van der Bij, Diakonessenhuis

Teamleden
Geert van Hout (cardioloog, St. Antonius Ziekenhuis),
Linda de Back (kaderhuisarts, UNICUM), Monique Bakker (POH, RegiozorgNu), Corinne Derksen (POH, UNICUM).

CVRM – hartinfarct nazorg dichtbij – onderzoek

Huidige situatie
Na een hartinfarct blijven patiënten meestal een jaar onder controle van het ziekenhuis. Er zijn afspraken voor controles na enkele weken en maanden. In die periode wordt onder andere gekeken naar herstel, medicatie en waarden zoals bloeddruk en cholesterol. Na een periode van een half jaar tot een jaar, worden patiënten terugverwezen naar de huisarts.

Verandering
In de nieuwe situatie wordt een selecte groep (= stabiele patiënt) eerder (3 tot 6 maanden) terugverwezen naar de huisarts. Huisartsen hebben namelijk meer zicht op de context van de patiënt en beschikken over programma’s voor stoppen met roken, bewegen en voeding.

Product owner
Krischan Sjauw, cardioloog St. Antonius Ziekenhuis

Scrummaster
Hendrikje van der Bij, Diakonessenhuis

Teamleden
Erkan Özdas (cardioloog, St. Antonius Ziekenhuis), Inke Albersen (verpleegkundige, St. Antonius Ziekenhuis), Mehrzad Nasseri (kaderhuisarts, UNICUM), Hans Krijger (verpleegkundige, St. Antonius Ziekenhuis), Tycho vd Spoel (cardioloog, Diakonessenhuis).

Hartrevalidatie – hart in beweging – initiatie

Volgt